Livreddende brystfotografering gjennom 26 år

En gang på starten av 90-tallet her til lands var røntgenfotografering av kvinnebryst like lett tilgjengelig som pølse i lompe. Etter at svenskene hadde kommet i gang med mammografiscreening i offentlig regi, øynet radiologer her på berget muligheten for å tilby kvinner samme tjeneste.

Forretningsmuligheten var åpenbar, private røntgeninstitutter blomstret. Kvaliteten varierte – for å kunne se sykdom på et bilde av et bryst kreves en mengde forskjellige gråtoner, som på 90-tallets røntgenbilder innebar spesielle framkallingsvæsker og spesifikke blandingsforhold. Mange virksomheter klarte ikke å innfri, og Statens strålevern beordret flere av dem til å stenge eller utbedre tilbudet.

Mammografiscreeningen måtte inn i ordnede former.

Hva er screening?

Først et skritt til siden. For screening, hva er nå egentlig det? Tankene går fort til en flyplass, og sikkerhetskontrollen der er i grunnen et greit bilde: Når det piper, og du blir tatt til side, er det fordi du muligens bærer på noe som kan innebære risiko på reisen videre.

På samme måte er kreftscreening – en systematisk undersøkelse av friske mennesker – et tiltak for å oppdage risiko på et tidlig stadium.

At vi trenger screening på flyplassen er det få som er uenige i. Når det gjelder screening mot kreft, derimot, er debattene hyppige og avveiningene mange. Innvendingene var også flere under høringen som gikk forut for at Stortinget i 1996 besluttet at det skulle gjennomføres en mammografipilot i Norge. Er det riktig å lete etter sykdom i friske mennesker? Skaper vi ikke bare mer sykdomsangst?

Innvendingene mot screening hadde gyldighet da som nå. Men behovet for å få villscreeningen som bredte om seg på lokale røntgeninstitutter inn i ordende former og offentlig regi, trumfet de kritiske innspillene. Og tallene fra Sverige viste positive resultater i form av redusert dødelighet av sykdommen etter innføring av screening, og betydelig større reduksjon blant kvinnene som faktisk deltok.

Pilotprosjektet skulle gå i fire fylker: Rogaland, Hordaland, Akershus og Oslo. Kreftforeningen bevilget 5 millioner kroner.

Det var bare å brette opp ermene. Og løsne bh-en.

Brystkreft på 90-tallet

– Jeg har bilder. Ikke minst har jeg bilder på netthinnen.

Vi møter leder av Mammografiprogrammet Solveig Hofvind i venterommet til screeningenheten på Romerike helsehus på Lillestrøm. Som radiograf har hun mange år på gulvet og har screenet tusenvis av kvinnebryst. Noen av dem har festet seg til minnet.

– Kvinner med væskende bryster der svulsten rett og slett hadde vokst seg gjennom huden. I dag møter vi kanskje en eller to slike eldre kvinner i løpet av et år. Den gangen var det flere i uka – også unge kvinner med svulster du både kunne se og kjenne.

Helt fra studietiden hadde mammografi vært veldig fascinerende. Kombinasjonen av den tekniske biten med optimalisering av bilder og kvalitetskontroll på den ene siden og nærheten til kvinnene på den andre, tiltalte Hofvind. Hun husker godt angsten i øynene som møtte henne.

–  De skjønte jo selv at de var syke.

Den gangen var det flere i uka – også unge kvinner med svulster du både kunne se og kjenne.

Solveig Hofvind, radiograf, forsker og leder for Mammografiprogrammet

Mammografiscreening i ordnede former

Hofvind husker også godt entusiasmen da Stortinget ga klarsignal her hjemme. Iveren etter å komme i gang. 5 millioner kroner! Melk og honning!

– Det var stor gruppefølelse, vi var som en familie nærmest. Dette skulle vi klare! Dette var viktig! Også handlet det om kvinnehelse, ikke minst, forteller hun.

Piloten skulle pågå i fire år, men allerede halvveis var resultatene svært lovende. Sterke krefter fra kvinneforeninger og Kreftforeningen bidro til at Stortinget bestemte at Mammografiprogrammet skulle utvides og bli landsdekkende så snart personellsituasjonen tillot det.

Østfold var i gang i 1998, og da Vestfold kom med i 2004 var omsider tilbudet nasjonalt – og i ferd med å bli digitalt; Vestfold startet opp med digital mammografi, men det gikk ytterligere 10 år før alle brystene viste seg som megapiksler over hele landet.

Mammografiprogrammet redder liv

9 av 10 kvinner lever 10 år etter en brystkreftdiagnose i dag. Mammografiscreeningen har sin del av æren. Programmet i seg selv gir om lag 20 prosent reduksjon i dødelighet. Hos kvinnene som møter, er effekten enda større, 30-40 prosent. Den stadig mer effektive behandlingen bidrar til ytterligere 20 prosent redusert dødelighet.

Utviklingen skyldes altså screening og bedre behandling. De to henger godt sammen; det er mye lettere å behandle en liten svulst enn en stor og avansert.

Skyggesiden av den positive utviklingen knytter seg til et begrep som har vokst fram i takt med screeningprogrammene: Overdiagnostikk. Den som leter, finner, heter det. Ordtaket har en viss gyldighet når det kommer til screening; det er ingen som legger skjul på at en del av den økte forekomsten av brystkreft skyldes screeningen, at man kort og godt finner mer brystkreft når man systematisk leter etter den.

Men er ikke det bare fint da?

Et forskningsbasert screeningprogram

Solveig Hofvind innrømmer at all screening og systematisert tidligdiagnostikk innebærer at man i noen tilfeller ender med å gi en diagnose før det kanskje er nødvendig. Kreftregisteret definerer overdiagnostikk som svulster som ikke ville blitt oppdaget i kvinnens levetid dersom hun ikke hadde deltatt i et screeningprogram. Når mammografiscreening avdekker brystkreft, er det nemlig ikke mulig å forutse hvor raskt svulsten vil vokse, og om den vil spre seg og bli livstruende for kvinnen dersom den ikke blir behandlet.

Generelt er det slik at jo tidligere en svulst oppdages og behandles, jo bedre er prognosen.

Brystkreftekspertisen i Norge anbefaler behandling til alle kvinner som diagnostiseres med brystkreft. Europeiske tall indikerer 6,5 prosent overdiagnostikk, mens estimatene for det norske mammografiprogrammet ligger noe høyere. Overdiagnostikk skal heller ikke misforstås som feildiagnostikk. Også i disse tilfellene har patologene – leger som er eksperter på celler – funnet kreftceller i mikroskopet.

– Når publikummet i utgangspunktet er friske kvinner, er det uhyre viktig å veie fordelen av screeningen opp mot ulempene, konstaterer Hofvind.

… som til stadighet blir beskyldt for å være «for screening». Det synes hun blir for lettvint. Hun er opptatt av at «for screening» ikke må bli et standpunkt som hun eller andre gror fast i, men at screening kun må være et tilbud så lenge forskningsbasert dokumentasjon slår fast at nytten er større enn kostnadene.

Livskvalitet etter brystkreft

Derfor er hun også spent på en helt fersk studie som vil kartlegge livskvalitet – nærmere bestemt om livskvaliteten til kvinner som har fått påvist brystkreft ved screening skiller seg fra livskvaliteten til kvinner som har fått brystkreft uten å ha møtt til regelmessig screening.

– Utgangspunktet for studien var at hvis vi oppdager masse brystkreft tidligere, og gir mange flere kvinner en tidligere diagnose, uten at de har et bedre liv, da skaper vi jo bare masse mere kluss rett og slett, forklarer Hofvind, som nettopp av den grunn kjenner på litt nerver for resultatet.

I utvalget på 12 000 kvinner var det 400 krefttilfeller i begge grupper. Foreløpige resultater tyder på at kvinner med screeningoppdaget brystkreft har bedre livskvalitet og mindre senskader og plager. Det knytter seg til at kreften ble oppdaget tidlig, og at behandlingen dermed var mer skånsom. Tidlig oppdagelse innebærer dessuten at langt færre kvinner trenger cellegift i tillegg til operasjon.

Når publikummet i utgangspunktet er friske kvinner, er det uhyre viktig å veie fordelen av screeningen opp mot ulempene

Solveig Hofvind, radiograf, forsker og leder for Mammografiprogrammet

Stolte øyeblikk – og store utfordringer

I løpet av 25 år har mammografikritikerne jevnlig fått slippe til. Til tross for det har oppmøtet hele veien ligget jevnt rundt 75 prosent. Det tar Hofvind som en tilbakemelding på at de som er ute og screener gjør en god jobb, og at kvinner flest har tillit til programmet.  

Men noen møter ikke. Oslokvinner har lavere oppmøte enn kvinner i alle andre fylker. Og blant kvinner født i et annet land enn Norge, og særlig kvinner med ikke-vestlig bakgrunn, er oppslutningen lav. Bare 50 prosent av disse kvinnene møter på landsbasis. I Oslo er tallet 39 prosent.   

Barrierer til screening er et komplekst og sammensatt tema. Flere barrierer opptrer gjerne samtidig; lav utdanning, lav inntekt, arbeidsledighet, innvandrerbakgrunn, og bosted Oslo er alle blant enkeltfaktorene til ikke-deltakelse i Mammografiprogrammet. Tro og personlige overbevisninger kan også hindre deltakelse, det samme kan manglede kunnskap og informasjon.

Hofvind tror Rosa sløyfe-aksjonen har potensiale til å nå enda flere med viktige budskap om tidlig oppdagelse og screening, men tror også det er behov for større grad av tilpasset informasjon. Til våren er målet å lansere en ny informasjonsfilm om mammografi på en lang rekke språk.

– Budskapet vårt må ut på mange språk, men vel så viktig er det at budskapet går ut i kanaler hvor vi vet vi treffer målgruppa. Skal vi øke oppmøte blant innvandrerkvinnene, må organisasjoner som har kvinnehelse og minoritetshelse til felles, samarbeide, sier Hofvind.

Hun har også et par klare oppfordringer til helsemyndighetene.

– I dag er det en egenbetaling på 267 kroner for å delta i Mammografiprogrammet. Det er nok en barriere for mange. Her bør vi få på plass en ordning med egenandel slik at beløpet kan føres på frikortet. I de fleste andre land er deltakelse i mammografiscreening gratis. I tillegg bør helsemyndighetene vurdere dagens aldergrenser for mammografiprogrammet og kostnadseffektiviteten ved en utvidelse. I dag er det store fylkesvise forskjeller i aldersgrupper som inviteres. Dette mener jeg vi bør jobbe for å få så likt som mulig – en liten utvidelse i begge en ender av aldersgruppen vil trolig være en god løsning.

Bedre diagnostikk med kunstig intelligens?

I tillegg til at mammografiprogrammet må nå fram til flere, må kvaliteten på diagnostikken hele tiden utvikles. I bildediagnostikken er kunstig intelligens et viktig stikkord. I korte trekk innebærer det å trene opp dataprogrammer til å se og gjenkjenne typiske tegn på sykdom. Treningen foregår ved å mate programmet med store mengder data, i dette tilfellet røntgenbilder av kvinnebryst.

I Mammografiprogrammet har kunstig intelligens vært benyttet for å se på kjerteltetthet. Kvinner med bryster med tett kjertelvev har høyere risiko for kreft. Det knytter seg til kjertelvevet i seg selv, men også til det faktum at svulster lettere skjules i tett vev.

Men en ting er å finne de tydelige tegnene på sykdom; kunstig intelligens kan også være til stor hjelp i å konkludere på hvilke bryster som helt åpenbart er friske, eller kliss negative, som Hofvind kaller dem.

Av 1000 kvinner er det 6 som får brystkreft. Resten er negative. Dersom den kunstige intelligensen kunne sjaltet ut de aller mest åpenbart friske, så sto radiologene kanskje bare igjen med halve bunken. Det ville frigjort tid til konsentrasjon om de viktigste bildene.

I samarbeid med Norsk regnesentral er planen nå å utvikle et kunstig intelligensprogram spesifikt utviklet for diagnostikk av norske kvinner. Foreløpig har 125 000 mammografibilder vært matet gjennom systemet. I tiden framover skal ytterligere 700 000 bilder gå direkte til regnesentralen.

Hofvind er ikke i tvil om at kunstig intelligens vil bli en stadig viktigere støtte i diagnostikken.

– Men dette er nybrottsarbeid. Det er ingen som har gjort det før oss, sier hun, kanskje vel så mye som en påminnelse til seg selv om at det gjelder å være tålmodig?

Stor støtte

Lederen av Mammografiprogrammet er ikke av det tilbakelente slaget. Hun har til enhver tid flere forskningsspørsmål liggende – problemstillinger hun ønsker å utforske som et ledd i å gjøre Mammografiprogrammet enda bedre.

Hofvinds navn er også på listen av forskere som gjennom mange år har fått forskningsmidler fra både Rosa sløyfe og Kreftforeningens Open Call til prosjekter med stikkord som screeningteknikker, mammografisk tetthet, underdiagnostikk, overdiagnostikk, oppmøtemønster blant innvandrerkvinner og kunstig intelligens.

– Jeg er opptatt å videreføre et program som er tuftet på kunnskap. Det å få støtte er veldig motiverende og energigivende. Det er godt å oppleve at Kreftforeningen ser det viktige arbeidet som kreves for å opprettholde et svært godt screeningtilbud for brystkreft, sier Hofvind.

Mange svar gjenstår

Fortsatt er det mye vi ikke vet om kompleksiteten i brystkreft.

Persontilpasset medisin er i vinden – behandling som er så presis at den retter seg inn mot spesifikke molekylære kjennetegn i den enkelte kreftsvulst. Lenge har man håpet at liknende persontilpassing skal gjøre sitt inntog i mammografiscreeningen. Hofvind konstaterer at det lar vente på seg.

– Jeg tror nok kanskje at vi har trodd tidligere at vi kunne mer om kreftsvulsters utvikling enn det vi i dag må innrømme at vi kan. En brystkreftsvulst er enda mer kompleks enn vi kanskje har trodd. En svulst kan se tilsynelatende helt lik ut hos fru Hansen og fru Nilsen, men kan utvikle seg helt forskjellig. Den korte forklaringen er at det er fordi de er to forskjellige mennesker. Det kan ha å gjøre med at de har forskjellig BMI for eksempel, eller at fru Hansen får svekket immunforsvar eller plutselig når overgangsalderen … Hva er det som påvirker? Det vet vi tross alt lite om, sier Hofvind.

Hun tror en fullstendig persontilpassing ville innebære å erstatte bildediagnostikken med blodprøver og analyser på enkeltgennivå. I følge henne er det en utvikling som har vært varslet i 20 år, men fortsatt er det lite som tyder på at vi kommer dit de nærmeste årene. Likevel mener hun det er mulig å se for seg en mer spissfindig inndeling av kvinnene enn det som er tilfelle i dag. En såkalt stratifisert tilnærming.

– Det er klart at kvinner med tett kjertelvev, som vi vet har forhøyet risiko, kanskje skulle vært fulgt opp tettere, og kanskje trenger ikke kvinner med fettrike bryst, uten brystkreft i familien, som har født fem barn screenes oftere enn fem år?

Livredning som drivkraft

For hvert svar dukker det opp tre nye spørsmål. Sånn er forskerlivet, og i hvert fall når temaet er kreft. For Solveig Hofvind er drivkraften etter 30 år fortsatt den samme. Hun avslutter med et anerkjennende nikk til sine kollegaer i Livmorhalsprogrammet.

– Jeg synes det er så kult at de sier at de skal utrydde livmorhalskreft. Og jeg mener også at dødeligheten av brystkreft skal ned til et absolutt minimum. Det er det som driver meg. Mitt mål er å bidra til å eliminere brystkreftdød – med enda bedre screeningprosedyrer og behandling mener jeg det er mulig.